12月26日，重庆市应急管理局公布《梁平双桂湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工程“6·28”较大中毒和窒息事故调查报告》。

报告里说，2023年6月28日9时20分许，重庆新宜房地产开发有限公司承建的梁平区湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工程现场一污水井内发生一起中毒和窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失577.270584万元。

下面，就是这起较大事故的调查报告详情，请大家高度警惕，不要再出现类似事故！

梁平双桂湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工程“6·28”较大中毒和窒息事故调查报告

2023年6月28日9时20分许，重庆新宜房地产开发有限公司承建的梁平区湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工程现场一污水井内发生一起中毒和窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失577.270584万元。

经事故调查组调查认定，梁平双桂湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工程“6·28”较大中毒和窒息事故是一起因违规开展有限空间作业、盲目施救造成的较大生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）工程概况。

工程名称：湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工程（以下简称“事故工程”）。

工程地点：梁平区双桂街道雅苑D区和双桂小区（原知德小学）东侧与张星桥河之间的绿化带内，呈南北走向。

工程内容：原有管道（分12段，总长度509.34m，共11个污水检查井）因变形、沉积，造成淤泥堵塞污水往旁边河道渗漏、污染水质，影响河道整体环保，包括土方开挖、管道疏通更换及附属设施等，干管长度约500m、共11个污水检查井维修更换。该工程系市政基础设施工程。

工程总投资：约200万元。

建设单位：重庆新梁城市建设发展集团有限公司

设计单位：重庆鹏厦建筑设计有限责任公司

监理单位：乐琦建设管理有限公司

施工单位：重庆新宜房地产开发有限公司

劳务单位：重庆本坚建筑劳务有限公司

（二）工程有关单位概况。

1．重庆新梁城市建设发展集团有限公司，企业类型：有限责任公司（国有独资），成立日期：2004年3月3日，统一社会信用代码：915002287626580360，法定代表人：赵**。

2．乐琦建设管理有限公司，企业类型：有限责任公司，成立日期：2017年4月13日，统一社会信用代码：91500228MA5UHBYH1U，法定代表人：戚**。

3．重庆新宜房地产开发有限公司，企业类型：有限责任公司（法人独资），成立日期：2010年7月30日，统一社会信用代码：91500228559022796E，法定代表人：胡**。

4．重庆本坚建筑劳务有限公司，企业类型：有限责任公司，成立日期：2020年6月3日，统一社会信用代码：91500231MA60YC380W，法定代表人：刘**。

（三）工程立项、审批、合同签订以及建设等情况。

2022年5月31日，梁平区双桂新城开发建设管理委员会巡查发现辖区内管道淤堵破损，有污水渗漏到河道后，函告新梁公司。

6月29日，新梁公司委托重庆交院和瑞工程检测技术有限公司对全段管道进行检测；7月1日，该公司出具检查报告，检测发现问题11处，主要为管道变形、沉积。

8月19日，新梁公司召开第1届董事会第2次会议，同意启动事故工程相关事宜。

8月31日，新梁公司向梁平区发展改革委致函，申请启动事故工程。

11月1日，事故工程施工单位新宜公司与劳务单位本坚公司签订《建设工程劳务分包合同》（合同显示签字日期11月1日）。

12月20日，梁平区发展改革委批复建设单位新梁公司，同意立项；同日，建设单位新梁公司与监理单位乐琦公司签订事故工程监理合同。

12月21日，建设单位新梁公司与施工单位新宜公司签订《湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工程施工合同》；同日，监理单位乐琦公司向施工单位新宜公司下发《工程开工令》（监理〔2022〕开工令001号），该工程正式开始施工。

该工程开工前，建设单位新梁公司未办理施工许可证。

2023年3月下旬，事故工程主体完工，并投入使用。

4月15日，建设单位新梁公司为事故工程验收通过以便移交行业主管部门，按有关文件要求开展精细化排查。委托第三方检测机构重庆市地矿测绘院有限公司对事故工程实施内窥精细化排查，检测时由于部分井内水位较高、检测仪器设备无防水功能，只检测了部分管道。（新梁公司欧**和何**、新宜公司周**、本坚公司肖**、重庆市地矿测绘院有限公司金**和祝**等人在场。）

5月12日，第三方检测机构针对已检测管道的情况，出具检查报告和精细化排查报告。

5月下旬，施工单位新宜公司现场负责人周**告知劳务单位本坚公司现场负责人肖**要做好清掏作业的准备。

6月20日，肖**联系第三方检测机构检测人员金**，最后确认让其在6月27日对前期未检测的管道进行检测。

6月27日，第三方检测机构检测人员金**联系肖**，肖**表示管道检测的准备工作还未做好，让检测人员等待通知。

6月28日，为便于开展管道检查，在肖**安排下，谢**带领临时作业人员吴**、雷**、丁**3人，对事故工程W9污水检查井进行抽水作业。

（四）事故现场情况。

事发位置位于重庆市梁平区湖光路竹海大道间双桂雅苑D区背后事故工程W9污水检查井内，其井深（井口到管道底部）6.088m，井盖标识为“700×800”、“雨”（设计图要求标识为“污”），见图1、图2、图3、图4、图5。

图1（现场方位示意图）

图2（现场平面示意图）

图3（W9污水检查井事故位置图）

图4（W9污水检查井照片）

图5（W9污水检查井事故人员位置示意图）

（六）人员伤亡和直接经济损失情况。

1．人员伤亡情况。

本次事故造成4人死亡。

（1）吴**，男，59岁，身份证号码：********，户籍地址：重庆市梁平区双桂街道

（2）雷**，男，57岁，身份证号码：********，户籍地址：重庆市梁平区双桂街道

（3）肖**，男，35岁，身份证号码：********，户籍地址：重庆市潼南区车站

（4）谢**，男，33岁，身份证号码：********，户籍地址：重庆市梁平区柏家镇

2．直接经济损失情况。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721），本次事故造成直接经济损失为577.270584万元（包括4名死者工亡补助、丧葬费、抚恤金、处理事故的事务性费用等）。

二、事故发生经过和应急响应处置情况

（一）事故发生经过。

2023年6月28日8时20分左右，在劳务单位本坚公司现场负责人肖**安排下，谢**带领作业人员吴**、雷**、丁**3人，携带抽水泵、发电机、水管、管道封堵气囊、气泵等设施设备到达事故工程，打开W9污水检查井井盖，准备先对W9污水检查井开展抽水作业。雷**、丁**负责将水泵连接水管后用绳子吊到污水井内，再将水管送到井内，然后吴**负责进入井内配合固定好水泵。

9时8分，周**给肖**打电话通话13秒。

9时10分，肖**将下井清掏作业的照片微信传送给周**。

9时13分左右，吴**身着下水裤沿竖向爬梯进入井内，正在井口边整理水泵的其他人听见吴**不正常的一声呼救后，立即到井口查看，发现吴**在井底精神恍惚、站立不稳。雷**见状，在没有任何防护措施情况下，进入井内对吴**进行施救。与此同时，谢**电话联系肖**，告知其现场情况。雷**下到井底后出现与吴**同样的状况，谢**见此，未理会丁**劝阻，也在没有任何防护措施情况下进入井中实施救援，同样倒在井内。

9时23分左右，肖**驾车到达事故现场，见吴**、雷**、谢**3人倒在井内，随即拨打报警电话，并要求丁**一同下井救人，丁**对肖**说自己年纪大身体也不好，并劝阻肖**不能盲目施救。肖**不听劝阻，也在没有任何防护措施情况下进入井中实施救援。肖**下井前，将自己手机放在井口，告知丁**救援人员打电话来后接下电话，肖**下井后，与之前先后下井的吴**、雷**、谢**3人一样倒在井内。

（二）事故信息接报及响应情况。

2023年6月28日9时23分，梁平区公安局指挥中心接警称梁平区湖光路有人被困污水井。

9时26分，梁平区消防救援支队指挥中心接到区公安局指挥中心转警。

9时26分，梁平区消防救援支队指挥中心调集梁平区双桂消防救援站4车21人迅速赶赴至湖光路事故现场。

10时7分，梁平区应急管理局向市应急管理局汇报事故信息。

（三）事故应急处置情况。

2023年6月28日9时32分，梁平区双桂消防救援站到达湖光路路口处，因车辆无法进入现场，处置人员徒步携带救生器材及救援三脚架前往现场。

9时37分左右，双桂消防救援站处置人员到达事发位置，立即展开前期准备工作，采取对井内部进行有毒气体探测、空气吹扫置换，架设救援三脚架及外围警戒等措施实施救援。

10时35分，4名被困人员被相继搜救出来，送梁平区人民医院紧急救治。

12时许，4人均因抢救无效死亡。

四、事故发生原因

（一）直接原因。

1．直接原因分析。

（1）W9污水井内有毒有害气体情况。

因救援时进行了大量空气置换，已无法准确检测井内气体含量，检测数据仅可作为参考。根据死者血样检测结果，死者系甲烷CH4中毒死亡，证明井下含甲烷有毒有害气体。

（2）有限空间作业和风险防范情况。

本次事故工程管道维修更换范围为W1~W11污水检查井及管道，长度约500m。管道埋深约3.990~6.088m。检查井为1m×1m钢筋混凝土结构，井盖为复合材料。干管及检查井采用从低向高逐段开挖、逐段维修更换的方法进行施工，每段更换并完成闭水试验后开通使用。如先封堵W10~W11井之间的管道，采用抽水泵将管道内污水从W10抽到W11之后，然后开挖W10~W11之间的土石方，将原有管道拆除，安装新管道，然后回填通水，以此循环施工W9~W10，直至W1~W2。施工过程中，涉及井内作业，存在有限空间作业内容。

经查施工单位编制的《湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工程管道更换施工方案》，未见有限空间作业可能发生中毒和窒息事故风险识别、中毒和窒息事故预防措施及救援措施等内容。

（3）施工人员及现场施救人员违规作业情况。

根据《缺氧危险作业安全规程》GB8958-2006，W9污水检查井内属缺氧危险作业场所中的地下有限空间，根据第5.1.1条“按照先检测后作业的原则，在作业开始前，必须准确测定作业场所空气中的氧含量...”；“5.3.3作业人员必须配备并使用空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具。严禁使用过滤式面具”；第6.2条“当作业场所空气中同时存在有害气体时，必须在测定氧含量的同时测定有害气体含量”；《城镇排水管道维护安全技术规程》(CJJ6-2009)第5.1.10条“井下作业时，必须进行连续气体检测...”；《进一步强化有限空间作业安全管理的通知》（渝建安发2021-45号）规定，井下作业必须“先通风、再检测、后作业”。

经现场勘察了解，作业人员下井前，未按规定进行气体检测和通风，也未配戴防毒面具，作业人员进入井内，导致中毒和窒息事故发生。现场施救人员同样违规冒险下井，导致事故死亡人数进一步扩大。

2．直接原因。

事故调查组认定：本次事故的直接原因为事故工程W9污水检查井内存在有毒有害气体，作业人员进入井内作业和救援前均未进行气体检测和通风，也未配戴防毒面具，导致发生中毒和窒息事故。

（二）管理原因。

1．重庆本坚建筑劳务有限公司，作为事故工程劳务分包单位，未落实安全生产主体责任。

（1）未开展有限空间安全教育培训和安全风险告知。现场作业人员未经安全教育培训（特别是有限空间安全教育培训）并考核合格便上岗作业，未告知作业人员现场存在的有限空间作业安全风险及防范应急措施，未确保作业人员充分了解和掌握有限空间作业危害因素和安全防范措施。

（2）未及时发现并消除现场存在的有限空间作业中毒事故隐患。未向作业人员配备有限空间通风和气体检测设备，未配备专职安全管理人员开展现场安全事故隐患排查治理，未能及时发现和消除井内有限空间作业存在有毒有害气体的安全事故隐患。

（3）未提供有限空间作业安全防护用品。未向下井作业人员提供符合国家标准或者行业标准的有限空间作业呼吸防护用品，导致作业人员在毫无安全防护措施的情况下盲目下井开展施工作业和应急救援，致使发生中毒事故。

2．重庆新宜房地产开发有限公司，作为事故工程施工单位，未落实安全生产主体责任。

（1）未建立有限空间作业安全管理制度。未针对存在严重有限空间事故风险的市政管网工程（事故工程）制定有限空间作业审批制度、安全操作规程及应急处置等安全管理制度，导致作业现场安全管理混乱、无章可循。

（2）未对现场人员开展必要安全教育培训。特别是对有限空间作业现场管理人员和作业人员的专项安全教育培训，导致现场人员安全意识淡薄，缺乏有限空间作业安全防控基本知识和应急处置能力。

（3）未落实安全事故隐患排查治理制度。忽视事故工程主体完工后的现场安全管理，未安排专职安全管理人员对现场开展安全巡查检查和事故隐患排查治理，未能及时发现和消除现场存在的有限空间作业中毒事故隐患。

3．乐琦建设管理有限公司，作为事故工程监理单位，未落实安全生产主体责任。

（1）未开展现场安全监理巡视检查。监理人员从未到事故工程履行监理职责，总监理工程师、专业监理工程师长期不在岗履行监理职责，导致现场安全监理和巡视检查缺失，未及时发现和消除现场有限空间作业事故隐患。

（2）未严格审查施工单位编制的施工方案。施工单位编制的《湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工程管道更换施工方案》，未见有限空间作业可能发生中毒和窒息事故风险识别、中毒和窒息事故预防措施及救援措施等内容。

4．重庆新梁城市建设发展集团有限公司，作为事故工程建设单位，未落实安全生产主体责任。

（1）未取得施工许可开工建设。事故工程是合同金额为200万的市政基础设施工程，建设单位未依照《建筑工程施工许可管理办法》（住房和城乡建设部令第52号）第二条第一款、第二款，《重庆市住房和城乡建设委员会关于进一步优化全市房屋市政工程施工许可及消防审批工作的通知》（渝建〔2019〕426号）有关规定取得施工许可，该事故工程不具备安全生产条件。

（2）未严格落实安全生产首要责任。未落实《重庆市建设工程建设单位质量安全首要责任管理规定》（渝建质安〔2021〕30号）的相关要求，未有效开展现场安全检查，未做好风险分级管控与隐患排查治理工作。未严格按照公司《安全生产检查制度》（新梁投资发〔2019〕32号）关于日周月检查有关要求，2023年3月17日至本次事故发生期间，未定期对事故工程开展安全检查，也无相应检查记录。有限空间作业风险研判不足，未按照公司《安全生产责任》（新梁投资发〔2019〕32号）关于整治不安全因素有关规定，对事故工程有限空间作业开展危险因素检查，未开展研判并采取有效措施。

六、对有关人员和单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员。

1．周**，新宜公司梁平区湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工程项目现场负责人（安全管理人员），未组织制定事故项目有限空间作业施工方案和操作规程，未及时排查治理事故项目有限空间作业安全隐患，未有效制止和纠正现场违规从事有限空间作业的行为，对事故发生负有直接责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送纪委监委调查处理。

2．郑**，新宜公司梁平区湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工程项目项目经理，未督促事故项目落实有限空间作业规章制度和操作规程，未采取措施消除事故项目有限空间作业安全隐患，对事故发生负有直接责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送纪委监委调查处理。

3．许**，乐琦公司梁平区湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工程项目总监理工程师，对事故项目未严格落实安全监理职责，对事故发生负有直接责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关调查处理。

（二）因在事故中死亡免于追究责任人员。

1．肖**，重庆本坚建筑劳务有限公司现场负责人，在未进行充分通风、气体检测以及有效防护措施的情况下，违规安排作业人员下井作业，违规开展应急救援，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

2．谢**，现场作业人员，在未进行充分通风、气体检测以及有效防护措施的情况下，违规组织作业人员下井作业，违规开展应急救援，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

3．吴**，现场作业人员，在未进行充分通风、气体检测以及有效防护措施的情况下，违规下井作业，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

4．雷**，现场作业人员，在未进行充分通风、气体检测以及有效防护措施的情况下，违规开展应急救援，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

（三）对有关企业和人员处理建议。

1．重庆本坚建筑劳务有限公司，作为劳务分包单位，未对作业人员开展必要的岗前安全教育培训并考核合格；未及时发现并消除现场存在的有限空间作业中毒事故隐患；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未向作业人员提供有限空间作业安全防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条之规定，对本次事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项之规定，建议重庆市应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

2．刘**，重庆本坚建筑劳务有限公司法定代表人、安全生产主要负责人，未督促检查事故工程安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，对本次事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项之规定，建议重庆市应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

3．重庆新宜房地产开发有限公司，作为施工单位，未建立有限空间作业安全管理制度；未对现场人员开展必要安全教育培训；未落实安全事故隐患排查治理制度。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款之规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项之规定，建议重庆市应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

4．胡**，重庆新宜房地产开发有限公司总经理，法定代表人，公司安全生产主要负责人，未督促检查事故项目安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，对本次事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项之规定，建议重庆市应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

5．乐琦建设管理有限公司，作为监理单位，未开展现场安全监理巡视检查；未严格审查施工单位编制的施工方案。其行为违反《重庆市建设工程安全生产管理办法》第二十八条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第一款的规定，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项的规定，建议重庆市应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

6．戚**，乐琦建设管理有限公司总经理，法定代表人，公司安全生产主要负责人，未督促检查事故项目安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，对本次事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项之规定，建议重庆市应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

7．重庆新梁城市建设发展集团有限公司，作为项目建设单位，未取得施工许可开工建设，不具备安全生产条件；未严格落实安全生产首要责任，对事故工程进行协调管理和安全检查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第四十九条第二款之规定，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项之规定，建议重庆市应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

8．吕**，重庆新梁城市建设发展集团有限公司总经理，安全生产主要负责人，未督促检查事故项目安全生产工作。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，对本次事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项之规定，建议重庆市应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

梁平双桂湖光路竹海大道间沿河截污干管维修工程

“6·28”较大中毒和窒息事故调查组